پنس | پایشگر نظام سلامت

اولویت سود بر سلامت

شادی خوشکار، خبرنگار روزنامه‌ی شهروند در گزارشی به بررسی مسئله‌ی فساد در نظام سلامت پرداخته است. این گزارش گزیده‌ای از نشست علمی مبارزه با فساد در نظام سلامت است که در آبان‌ماه امسال در دانشکده علوم اجتماعی دانشگاه علامه طباطبایی برگزار شد. صوت این جلسه را از این پیوند می‌توانید دریافت کنید.


مردم، دولت و سازمان‌های بیمه‌گر در ‌سال ٩٤ در مجموع حدود  ١٠٨‌هزار میلیارد تومان در حوزه سلامت هزینه کرده‌اند. این عدد در حساب‌های ملی سلامت مرکز آمار ثبت شده است. پیش‌بینی می‌شود در ‌سال ٩٦ این رقم به بالای ١٤٠‌هزار میلیارد تومان برسد، یعنی حجم زیادی از گردش مالی فقط در حوزه بهداشت و درمان. هر جا که پول زیادی در گردش باشد، احتمال فساد هم بالاست و یکی از مواردی که می‌تواند از فساد جلوگیری کند، شفافیت است.

شفافیت بیمارستان‌ها و مراکز درمانی و بیمه‌ای می‌تواند به جلوگیری از فساد بینجامد، اما هیچ بیمارستانی اطلاعاتش را به‌طور شفاف در سایت خود اعلام نمی‌کند و حتی وزارت بهداشت از ارایه گزارش‌های مهم سر باز می‌زند. یک نمونه از آن را حسین جودکی، کارشناس اقتصاد درمان می‌گوید. او به‌تازگی کتابی با عنوان «شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت» منتشر کرده است و می‌گوید تابه‌حال موفق نشده به گزارش‌هایی که سازمان جهانی بهداشت در بازدیدهایش از طرح تحول سلامت در ایران تهیه کرده است، دسترسی پیدا کند. جودکی مصداق‌هایی هم از تخلف‌های پزشکان در ایران دارد، اما اسناد هیچ‌کدام‌شان اکنون در دست او نیست و نمی‌تواند از آنها سخن بگوید: «دو سه بار تیم سازمان جهانی بهداشت به ایران آمده و دو گزارش هم در این مورد نوشته شده است، اما هر بار این گزارش‌ها را درخواست کردم، حاضر نشدند در اختیارم بگذارند. وزارت بهداشت ادعا می‌کند که سازمان جهانی بهداشت طرح تحول سلامت را تایید کرده است و فقط به شکل تبلیغاتی از این مسأله استفاده می‌کنند. زمانی که who یک طرح را تایید می‌کند، با عدد و رقم آن را در وب‌سایتش قرار می‌دهد، اما در سایت who چنین تاییدی نیست و وزارت بهداشت می‌گوید در گزارش‌ها از این طرح تعریف کرده‌اند. حتی به‌طور مستقیم از معاون وزیر بهداشت درخواست کردم، گفتند این گزارش منتشر می‌شود، ولی هیچ‌وقت نشد.» او می‌گوید در وب‌سایت وزارت بهداشت و تأمین‌اجتماعی هیچ عدد و رقم به‌دردبخوری که ناشی از شفافیت باشد، پیدا نمی‌کنید: «هر داده‌ای که منتشر بشود مثلا گزارش روابط عمومی، افشای اطلاعات نیست. افشای اطلاعات ٦ شرط باید داشته باشد.» این‌که دولت‌ها چگونه باید اطلاعات‌شان را منتشر کنند،‌ سال ٢٠١٥ در منشور بین‌المللی داده‌های باز با ائتلاف ٧٠دولت و سازمان نوشته شده است: باز و آزادبودن یعنی به‌صورت عمومی منتشر شوند، به‌موقع و جامع باشند و داده‌های تاریخ ‌گذشته و ناقص را شامل نمی‌شود. در دسترس و قابل استفاده باشند، قابل مقایسه و تبادل باشند و بتوان از آنها برای بهبود حکمرانی استفاده کرد و امکان تحلیل و استفاده از آن داده‌ها برای توسعه کشور فراهم باشد.

قانون دسترسی آزاد به اطلاعات در زمان ریاست‌جمهوری سابق، ‌سال ٨٨ مصوب شد، اما جودکی می‌گوید در آیین‌نامه اجرایی که به امضای جهانگیری رسیده، به‌حدی محدود شده که انگار یک بروشور اطلاع‌رسانی مراجعه‌کننده است.

حتی درباره زیرمیزی که یکی از مصادیق بسیار شناخته شده فساد در نظام سلامت ایران است، تاکنون عزمی وجود نداشته که پایش کلی انجام شود. برای همین وقتی از جودکی درباره آمارهای رسمی می‌پرسیم، می‌گوید پژوهش‌ها درباره این موضوع به چند بیمارستان و مرکز درمانی محدود شده ‌است: «مثلا در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی زیرمیزی گزارش نشده. در پژوهش دیگری که مرکز افکارسنجی دانشگاه تهران انجام داده نظر پزشکان را درباره زیرمیزی پرسیده و ٥٠‌درصد آنها گفته‌اند بسته به شرایط، زیرمیزی دریافت می‌کنند. آقای وزیر بهداشت گفته‌اند قبل از طرح تحول سلامت ١٠هزار میلیارد تومان زیرمیزی در کل کشور دریافت می‌شد و بعد از این طرح خیلی کم شده، اما آمار جدیدی ارایه ندادند. اگر عزم پایش زیرمیزی باشد، مرکز آمار ایران که داده‌های حساب‌های ملی سلامت را منتشر می‌کند، می‌تواند یک سوال به سوال‌هایش اضافه کند که هر خانوار چه میزان زیرمیزی در پروسه درمان پرداخت کرده است. همچنین خیلی از زیرمیزی‌ها در شهرستان‌هاست، زیرا پزشکان آن‌جا در موقعیت انحصاری‌اند.» در کشورهای خارجی پرستارها و پیراپزشک‌ها هم زیرمیزی می‌گیرند، ولی در ایران عمدتا پزشکان هستند که این نوع پرداخت‌های غیررسمی را دریافت می‌کنند. «تقریبا می‌شود گفت زیرمیزی از پرستار گزارش نشده. این نشان می‌دهد که در ایران پزشکان در موقعیت انحصاری و قدرت هستند.»

و این تازه داستان زیرمیزی است که یکی از جنبه‌های فساد در نظام سلامت است. آنچه از نظر این پژوهشگر حوزه درمان از نگاه‌ها دورمانده، موقعیت تعارض منافع است که تأثیر بیشتری در فساد در بخش سلامت دارد و فسادهای قانونی تولید می‌کند. در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته پزشکانی که درگیر ارایه خدمت تجویز دارو و درمان بیماران هستند، اجازه ندارند به‌طور مستقیم در بخش‌های خصوصی سهامدار باشند یا مالکیت مراکز تشخیص طبی یا آزمایشگاه‌ها را داشته باشند. اگر هم مالک باشند بشدت تحت نظر هستند. اما در ایران منع قانونی در این مورد وجود ندارد و پزشکان بسیاری هستند که طبابت می‌کنند و درعین‌حال سهامدار یک مرکز تصویربرداری یا آزمایشگاه‌ طبی و... هستند: «مثلا رئیس بیمارستان ارتوپد است و بخش ارتوپدی را تجهیز می‌کند، یا پزشک ارتوپد دیگری جذب نمی‌کند که رقیبی نداشته باشد. اگر وزیر بهداشت در بخش خصوصی فعال باشد، نمی‌تواند بی‌طرفانه درباره تعرفه حرف بزند. فسادهای غیرقانونی ‌ما مثل زیرمیزی کمتر از فسادهای قانونی است.» او دو بیمارستان دولتی و خصوصی را مقایسه می‌کند: «بیمارستان صدر تأمین‌اجتماعی با تعرفه دولتی می‌چرخد و با آن، هم پزشک درآمد دارد و هم بیمارستان فعالیت می‌کند. بیمارستان‌های خصوصی بشدت غیرشفافند و هیچ اطلاعاتی نمی‌شود در آنها پیدا کرد، حتی دستمزد پزشکان طوری در هزینه‌ها تنظیم می‌شود که یک بیمارستان خصوصی در اسناد و روی کاغذ یا سودی نشان نمی‌دهد یا سود خیلی اندکی دارد. مثلا می‌توانند به پزشک ٤ برابر پرداخت کنند اما آن را جزو هزینه‌های بیمارستان بیاورند و این دیگر سود حساب نمی‌شود.»

به گفته او ریشه خیلی از فسادها همین ٤ برابر بودن تعرفه بخش خصوصی نسبت به بخش دولتی است. همین مسأله باعث می‌شود وقتی بیمار به بخش دولتی مراجعه می‌کند، پزشک او را به بخش خصوصی ارجاع دهد، چون دستمزدش در آن بیشتر است. این هم از مصادیق فساد قانونی و مرسوم است. یکی دیگر از موقعیت‌های تضاد منافع در شورایعالی بیمه است که تعرفه را تدوین می‌کنند: «مثلا در اساسنامه آمده است نماینده وزیر اقتصاد باید حضور داشته باشد، ولی او نمی‌آید و جای خودش یک پزشک می‌فرستد.» خبر امیدوارکننده این است که به‌تازگی پیش‌نویس لایحه کنترل تضاد منافع در معاونت حقوقی ریاست‌جمهوری تدوین شده، اما جودکی می‌گوید معلوم نیست با توجه به ساختاری که داریم درنهایت به کجا برسد. شاید مثل قانون دسترسی آزاد به اطلاعات نهایتا یال و کوپال را از بین ببرند. «باید راه‌حلی داشته باشیم که همه جا فقط صدای پزشک نباشد و صدای گروه‌های دیگر هم شنیده شود.»

تأثیر فساد در نظام سلامت بر اقشار ضعیف

کار علمی اساسی درباره کانون‌ها و گلوگاه‌های شکل‌گیری فساد در نظام سلامت انجام نشده است و کتابی که جودکی گردآوری و تالیف کرده، می‌تواند یک راهنما برای شناختن منشأ‌ها، پیامدها و راهبردهای مقابله با فساد در نظام سلامت باشد. شاید به همین دلیل است که پژوهشگران و دانشجویان این حوزه در جلسه‌ای به مناسبت رونمایی از این کتاب در دانشکده علوم اجتماعی دانشگاه علامه‌طباطبایی جمع می‌شوند.

رضا تویسرکان‌منش، مدیر مطالعات سلامت موسسه عالی پژوهش تأمین‌اجتماعی که در مسأله فساد و تقلب در نظام درمان در ایران و الگوهای سلامت در جهان کارهای پژوهشی زیادی انجام داده است، بحث فساد در نظام سلامت را با چند مثال آغاز می‌کند. شرایطی که به‌راحتی نمی‌شود درباره فسادبودن آنها تصمیم گرفت. زایشگاهی در هند: پرستار برای این‌که کودک را بیاورد و مادر او را ببیند، پولی درخواست می‌کند، اگر نوزاد پسر باشد حق‌الزحمه بیشتر است. در کاستاریکا از یکی از اعضای پارلمان درخواست می‌شود قانونی به نفع موسسه تأمین‌اجتماعی وضع کند تا آن موسسه بتواند از قرضی که کشور فنلاند داده، استفاده کند و تجهیزات پزشکی وارد کند. در کامرون پولی بابت ساخت مرکز بهداشت داده می‌شود و شورای ده تصمیم می‌گیرند پول اضافه‌تری درخواست کنند و خانه کدخدا را هم بسازند. در آلبانی پزشکی در بخش خصوصی دارویی تجویز می‌کند که مورد نیاز بیمار نیست، ولی بابت تجویز آن به پزشک هم سهمی می‌رسد.

او پس از این‌ مثال‌ها تعریف ساده‌ای از فساد می‌دهد، فساد سوءاستفاده از قدرت عمومی (که به شما امانت داده شده) برای منافع شخصی است: «مفهوم فساد در نظام سلامت پیچیده است و به سادگی قابل فرموله کردن نیست. یک مشکل بزرگ و جهان‌گیر است که کشورهای توسعه‌یافته هم در نظام‌های‌شان به آن مبتلا هستند. به دلیل شرایط خاصی که کالای سلامت دارد و می‌تواند منجر به مرگ شود، مهمتر از مباحث اقتصادی صرف تلقی می‌شود. مطالعات متعدد در دنیا نشان می‌دهد که در همه نظام‌های خصوصی، نیمه‌دولتی و دولتی دست‌اندرکاران نظام سلامت درگیر فساد هستند و این مسأله می‌تواند به‌طور جدی خروجی‌های نظام سلامت را که سلامت مردم است، متأثر کند و به‌ویژه روی قشر آسیب‌پذیر و افراد بی‌بضاعت تأثیر بیشتری دارد. فساد می‌تواند اعلامیه حقوق بشر را هم نقض کند و دولت‌ها را از آنچه باید برای مردم فراهم کنند، باز‌دارد
انواع فساد در نظام سلامت در کتاب شناسایی فسادهای احتمالی در نظام سلامت که حسین جودکی گردآوری و تألیف کرده تشریح شده است.

غیر از پرداخت‌های غیررسمی (زیرمیزی) که در ایران شناخته شده است، نمونه دیگر فساد، پرداخت رشوه و حق حساب است. «گاهی مردم مجبور می‌شوند برای انجام کارشان به ارایه‌دهنده خدمت اعم از کادر درمان و پشتیبانی، مبلغی پرداخت کنند یا تولید‌کننده مجبور است برای این‌که دارویی را وارد بازار کند مبالغی را به محلی که دارو را رجیستر و توزیع یا تجویز می‌کند پرداخت کند. دیگری بحث غیبت از محیط کار یا دزدی زمان است. طی چندین مطالعه مشخص شد پزشکان متخصص در زمان‌هایی که برای‌شان تعیین شده کمتر در بیمارستان حضور دارند

مصداق فساد در مراکز بهداشتی درمانی، فساد در تدارکات است. انواع کالاها، دارو و مایحتاج مورد نیاز یک مرکز، خرید می‌شود و منابع مالی ساخت بیمارستان‌ها منشأ و منبعی هستند که احتمال تقلب در آنها وجود دارد. همچنین دزدی داروها و تجهیزات پزشکی و اموالی که به بهداشت و درمان تعلق دارد از انواع فساد هستند. گاهی هم بیمارستان‌ها برای بیمه صورت‌حساب‌های جعلی تولید می‌کنند و برای مریضی که وجود ندارد، هزینه‌هایی محاسبه می‌کنند یا هزینه درمان‌هایی که انجام نداده‌اند در صورت‌حساب بیمار ارایه می‌کنند: «نمونه‌ این مسأله بیمه ایران بود که برای افرادی که وجود خارجی نداشتند، مستمری و غرامت تعیین می‌کرد و به جیب عده دیگر می‌رفت.» تویسرکان‌منش همچنین به اختلاس و انواع فاندهایی که در بهداشت درمان وجود دارد، اشاره می‌کند. همه این موارد باعث کمبود منابع در نظام سلامت و به‌هم‌خوردن شاخص‌های سلامت به‌خصوص برای دریافت‌کنندگانی می‌شود که بضاعت کافی ندارند: «مطالعات نشان می‌دهند در کشورهایی که فساد در آنها بیشتر است شاخص‌های سلامت مثل مرگ‌ومیر نوزاد، مادر باردار و امید به زندگی در وضع بدتری است.»

مردم به بیمارستان‌ها رتبه بدهند

پیامدهای فساد در نظام سلامت درنهایت مردم را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد، فساد نظام سلامت را ناپایدار می‌کند و باعث کاهش شاخص‌های سلامت می‌شود، زیرا منابعی که در نظام سلامت وجود دارد، کم می‌کند، بخش خصوصی تمایل کمتری برای سرمایه‌گذاری در نظام سلامت پیدا می‌کند و این مسأله اقتصاد سلامت را به خطر می‌اندازد، فساد روی کیفیت و دسترسی مردم تأثیر می‌گذارد، افرادی از جامعه که توانایی پرداخت زیرمیزی ندارند، از دریافت خدمت صرف‌نظر می‌کنند یا خدمت را با کیفیت کمتر می‌پذیرند.

بخشی از فساد در نظام سلامت مربوط به حوزه دارو است. تویسرکان‌منش می‌گوید مثلا داروهایی برای بیمار تجویز می‌شوند که اثربخشی‌شان اثبات نشده است. «اما در بعضی کشورها به‌سادگی می‌تواند با پرداخت رشوه، رجیستر و وارد بازار شود و گردش مولتی میلیاردی پیدا کند و تأثیر منفی روی نظام سلامت بگذارد.» او مثالی از داروهای سرطان می‌آورد که در مراجع علمی اثربخشی‌شان با اما و اگر همراه است و هنوز تأیید نشده‌اند و در بعضی کشورهای توسعه‌یافته اجازه تجویز ندارند، اما در ایران به‌سادگی تجویز می‌شوند. پزشک دارویی را تجویز می‌کند که بیمار نه می‌تواند آن را بخواند و نه می‌داند آن دارو چقدر در بهبودش نقش دارد. اختلاف اطلاعات بین ارایه‌دهنده و گیرنده خدمت آن‌قدر زیاد است که قدرت تصمیم‌گیری گیرنده پایین می‌آید و مجبور است گفته پزشک را در ه